（委員長 玉岡 充行）
医療事故防止対策委員会は平成１５年度、事故報告件数を昨年の半数（４１０件から２１０件以下）にする事を目標に活動して参りました。
前年度の事故報告を元に、以下の事故防止対策を検討致しました。
 ベットサイドコンソールの定期点検および掃除を開始（１回/２カ月実施）
 血液濾過透析時の連結管使用およびライン開放を統一（平成１５年４月１日より実施）
 配管洗浄方法の検討および変更（シングルパスから封入方式へ変更）
 業務全般のチェック体制の見直し
・日勤帯透析開始前のダイアライザーチェック
・翌日のダイアライザーチェック
・治療開始から３０分以内での機械チェックの実施
 静脈圧警報下限値の変更
（平成１５年１２月２４日より変更）
 機器のバージョンアップに伴い運転入れ忘れ感知装置の設定
（平成１５年１２月２４日より実施）
 血液濾過透析時の輸液ポンプ使用機種を統一（平成１５年１２月１日より実施）
 ヘパリン注入の統一
（平成１５年２月より実施）
 次に月別事故報告件数を表1に示します。事故報告件数に関しては総数118件と減少傾向にあり、当初の目標はクリアしておりますが、我々としても決して満足のいく数字であるとは考えておりません。しかしながら、重大な事故に至らなかった点については、事故の未然防止や早期発見といった体制作りが実を結び始めた結果ではないかと思われます。 |
また、表2に示したグラフですが、こちらはインシデント・アクシデントレポートの内容を表したものです。これらのミスの原因としては、確認不足が全体の６１％を占めており、他の原因としては技術や機器故障などが上げられます。
今更ながらではありますが、確認業務の怠慢さが浮き彫りとなった結果であり、患者各位へご迷惑をおかけする結果となった事を深くお詫びいたします。今後もこれらの結果を職員一同重く受け止め、一日も早く安全なシステムを構築し、安心して透析を受けていただけるよう頑張って行きます。
また、これらのデータをもとにした平成１６年度の活動目標は、
事故報告件数を前年の半数にする。
認不足によるミスの減少（チャートの目視を徹底、声だし・指差し確認の徹底、ダブルチェックの徹底）
指示系統及び伝達事項の徹底
これらの他にも、問題発生時には随時、迅速な対応を行えるよう取り組んでいきたいと思いますので、よろしくお願いいたします。
 抜針およびエアー混入事故についての補足
注１抜針…透析中のＶ側抜針でしたが、幸い早期発見
により迅速な対応が出来た為、大量の失血には 至りませんでした。しかしながら、我々としては 重大な事故として重く受け止めており、事故
対策として血液回路固定の再認識や静脈警報 下限値の変更等の防止策を検討致しました。 注２エアー混入…返血作業時のダイアライザーへのエアー混入であり、体内への混入ではありません。 |
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