危機管理委員会は、院内の危機管理について取り組んできました。
定期的な情報提供や注意の喚起などスタッフへの啓蒙を行い、ミスの減少に向けて活動や停電および防災訓練の実施を継続し、災害対策や院内感染に関しても委員会を中心に危機管理に努めて参りました。
また、平成２６年度も活動目標として、両院共通で、"インシデント・アクシデント件数の発生率０．５%以内"を掲げてきました。

年間の活動内容は

1. 危機管理委員会の定期開催（1回／月）
2. 定例委員会での、インシデント・アクシデントレポートの分析と対策立案
3. マニュアル改訂の検討
4. 停電訓練の実施
5. 防災訓練の実施
6. 感染対策委員会の定期開催(月1回)
7. 機器メンテナンス(定期消耗部品交換の実施等)
8. 透析液清浄化への取り組み
9. その他

です。

次に、今年度のインシデント・アクシデント件数を報告致します。
仁成クリニックにつきましては、総透析回数１４５８６回に対し、６０件のインシデント報告が挙げられています。インシデントの発生割合は０．４１％（昨年度：発生率０．２２％）と若干の増加となっています。
第二仁成クリニックにつきましては、総透析回数１１１５９回に対し、３８件のインシデント報告が挙がっています。発生割合は約０.３４％（昨年度：発生率０．３２％）です。
ミスの原因は、仁成クリニックで約８０％、第二仁成クリニックで約７０％が確認不足と目立っており、焦りや思い込みが、確認作業の不徹底に繋がっていると考えられます。
ミス発生から発見までの所要時間について見た場合、約半数は３０分以内に発見対応が出来ているのですが、反対に時間を要す事例もあり、ダブルチェックの徹底などチェック体制の再認識が必要と思われます。再度、こういった意識を各スタッフに浸透させ、ミスの早期発見、早期対応を心掛けると共にミスの減少に努めて参ります。
また、今年度からインシデント報告をレベル分類することにしました。これは国立大学病院医療安全管理レベル分類を参考にしたもので、患者様への影響度による以下の分類となります。(図１)
これに基づき集計したのが数になります。(図２、図３)
また、来年度も両院ともにインシデントの発生をさらに０に近づける様に努めていきたいと考えています。現在取り組んでいる透析液清浄化の管理ではエンドトキシンについては両院とも検出されず、生菌においても基準値内にあり安全で適正な透析を受けていただくことができてます。来年度も同様に透析液清浄化に取り組んでいきたいと思います。

危機管理委員会　岡崎　恒夫