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| ［ 情報企画委員会 ］ ［ 広報委員会］ ［ 危機管理委員会 ］ |
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| 【危機管理委員会】 |
| 委員長 玉岡 充行 |
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はじめに、危機管理委員会の目標として、インシデント・アクシデント件数を減少させる事が第一に挙げられます。詳細に関しては前回述べさせて頂いておりますので省略させて頂きます。
それでは、平成１８年度の活動内容を左記に示します。
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 インシデント・アクシデントレポートの分析と対策立案（１回／月） |
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 プライミング方法の変更（５月、２月）及び手技の統一 |
 透析終了時の薬剤注入方法変更（抜針直前に施行するよう統一） |
 各種マニュアルの改正(６･１２･３月) |
 チェックマニュアルの作成（透析開始時のチェック項目作成） |
 血液回路の検討（改良・適宜変更） |
 停電訓練 |
 防災訓練 |
 感染対策委員会の開催（１回／月） |
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次に、平成１８年９月から平成１９年３月（下期）のインシデント・アクシデントレポート件数を報告致します。
透析回数１万８９９回に対し５１回（発生率0.46％）のインシデント報告が挙げられています。これは、昨年度下期の５５件に対しては減少しています。しかしながら、上期の報告数とあわせると、総インシデント・アクシデント件数は１０８件と昨年より１１件の増加が認められました。（当院の発生率0.57％・全国平均値０．７％）前年度に比べ、半数の月においてインシデント件数が増加しているのは、非常に残念な結果であり（図１）、スタッフ一同、反省しなければならない事態であると考えております。
ミス増加の原因について種類別（図２）に見てみると薬剤注入、ヘパリン、除水設定および、その他の項目において件数が増加しており、治療の開始もしくは終了時での確認作業が確実に行えていない事が原因として挙げられます。また、その他の項目に関しても、処置に関するうっかりミスや透析中の血液流量設定間違いといったミスが多く、やはり確認不足が原因となっています。平成１８年度はスタッフの急な退職による人員の減少があり、一つ一つの業務が煩雑になっていたことも一因ですが、やはり、やるべき確認業務が実施されていないことが原因です。どのような状況下においても、実施すべきことを怠らないことが最も重要であり、確認業務を徹底することがミスを減少させることに繋がると考えます。
治療開始時のチェック項目を作成したことで、１２月からのインシデント件数に減少の傾向が見られます。新年度に向け、引き続き注意の喚起を行い、スタッフ一同の事故防止に対する意識向上を図り事故防止に努めていきます。 |
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