 はじめに、危機管理委員会の目標として、インシデント・アクシデント件数を減少させる事が第一に挙げられます。その為、今年度は次の事柄について取り組んで行こうと考えております。
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| 1. |
医療事故に関する情報提供や注意事項の喚起を充実させる |
| 2. |
これまでに行ってきた事故対策を再認識し、事故対策を風化させない |
| 3. |
看護師、技士が行うすべての確認業務を統一・徹底することで、ダブルチェックの更なる強化を図る |
| 4. |
抜針事故をなくす |
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上記 の事柄以外にも、院内感染対策や、災害対策等についても充実した活動を行っていけるよう、委員会を中心に頑張っ
ていこうと思います。
それでは、上半期の活動内容を示します。
| 1. |
定例委員会での、インシデント・アクシデントレポートの分析と対策立案 |
| 2. |
プライミング方法の変更及び手技の統一 |
| 3. |
各種マニュアルの改正 |
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チェックマニュアルの作成（進行中） |
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血液回路の改良 |
| 6. |
停電訓練 |
| 7. |
その他 |
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次に、４月から８月末にかけてのインシデント・アクシデント件数を報告します。
総透析回数８００５回に対し５７件（発生率０．７％）の事故報告が挙げられています。全国的なミスの発生頻度に対し多くはない結果です。しかし、前年度に比べてほとんどの月で事故報告が増加しているのは、非常に残念な結果です（図１）。また、ミスの増加の原因について種類別（図２）に見てみると（減少している項目もあるのですが）、薬剤注入とその他の項目が最も増加していました。薬剤注入に関しては、確認作業を怠っている事が原因です。また、その他の項目では、処置に関するうっかりミスが多く、やはり確認不足が原因となっています。これは、業務が煩雑になるにつれて、やるべきことが実施されていない事が一因です。やはり、どんなに忙しくても実施すべきことを怠らないことが最も重要であり、確認作業を徹底することがミスを減少させることに繋がるのではないかと考えます。今後はこういった意識を各スタッフに浸透させると共に、確認業務の見直しと徹底を強化していきたいと思います。
次回の活動報告では、前年度を下回る事故件数が示せるよう頑張っていきます。 |
